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关于“《情系舟山.爱心助困》爱尔光明行”复明工程活动的通知

来源: 作者: 发布时间:2017年11月17日 14:52

各分会、联络站:

为切实缓解舟山市低视力患者人群及困难老人人群看病难、看病贵问题,舟山市慈善总会联合舟山爱尔光明眼科医院有限公司及舟山市网络义工分会共同为舟山市一区两县困难老年人口(55岁以上)中的白内障眼病患者免费实施普查及手术(定海区该项目原已实施)。这是惠及眼疾患者身心健康的好事,做到让每一位患者都知晓相关规定。

活动时间:20171016日——20181031日止, 接受患者人数在300

活动资金:由舟山爱眼公益基金会拿出30万置入舟山市慈善基金专户,舟山市慈善总会配套置入15万共同置入以上专户。此外县区慈善总会负责患者海岛来回交通费,具体出资形式与金额由各县区自行设定。

免费手术:对符合救助条件患者实施白内障超声乳化+人工晶体(指定晶体)植入术予以全免救助(即,在扣除基本医疗保险等各类补助后的个人医疗自负部分,由基金专户支付给舟山爱尔光明眼科医院),医院不再向患者收取(除门诊检查费用外的)任何费用;白内障患者如有其它疾病需相关治疗的,本复明工程不予补助。 

免费普查:舟山爱尔光明眼科医院在20171016日——20181031日派员来岱山县开展低视力患者及困难老年白内障患者普查工作,望有关慈善分会积极参与配合项目实施。

申报程序:经舟山爱尔光明眼科医院普查筛选,需要实施白内障或翼状胬肉手术,年龄55岁以上的患者,可填报《舟山市“爱尔光明行”复明工程救助申报表》一式二份上交所在慈善分会,收齐后报给县慈善总会。

(不另行发文)

岱山县慈善总会办公室

20171016

 

舟山市“爱尔光明行”复明工程救助申报表

    

 

性别

 

联系电话

 

 身份证号

 

银行卡号

 

 是否失独

 

是否空巢

 

 家庭住址

      县(区)        街道或乡镇        社区       (村/门牌号)

 医保类型

     □舟山市职工医保       □舟山市居民医保       □农保

医疗项目

     □ 白内障              □ 翼状胬肉

患者病情自述:                                           

                                                 

 签名:
                                                   
     

家庭情况及个人经历:             

                                                  

社区盖章
                                                  
                          

县(区)慈善总会审核意见:

                                                    

 盖章
                                                   
     

舟山市慈善总会审核意见:

                                                    

盖章
                                                    
     

定点医院诊断结果及费用:

                                                     
盖章
                                                   
     

备注:1、申请人应在背面《协议书》上签字,再报申请表;2、本表一式二份报县(区)慈善总会

 

(背面)

舟山市“爱尔光明行”复明工程救助

申报协议

甲方(安排方):县区慈善总会 

乙方(申请人):           

甲方巳与舟山市慈善总会、舟山爱尔光明眼科医院有限公司等共同签约了“《情系舟山●爱心助困》爱尔光明行”复明工程协议,特将乙方《救助申报表》上报舟山市慈善总会和舟山爱尔光明眼科医院有限公司;乙方患有低视力或白内障眼病,愿按受甲方安排。

订立如下协议:

一、甲方安排乙方到舟山爱尔光明眼科定点医院就诊或手术,时间在20171016日至20181031日内,若乙方符合救助条件的享受实施白内障超声乳化+人工晶体(指定晶体)植入手术费(扣除基本医疗保险等各类补助后的个人医疗自负部分)全免救助,定点医院另可收取乙方门诊检查费或有其它疾病需相关治疗费。

二、乙方在舟山爱尔光明眼科定点医院就诊或手术的来回交通费票据(除出租车费、住宿费外)提交给甲方,甲方以助困慰问金形式补助给乙方

三、甲方和市慈善总会只负责审核患者是否符合救助条件,对医疗过程中的风险及医疗责任事故,乙方或监护人及家属与定点治疗医院协商解决,或由国家规定的有关部门裁定解决。

四、乙方在《舟山市“爱尔光明行”复明工程救助申报表》中所填写的各项内容确保真实;同意甲方对本人姓名、性别、身份证号、所在乡镇社区(村、单位)、家庭困难情况、救助项目、救助金额等情况,接受救助后同意甲方在【慈善网】“救助公开栏”和一定场合内公开。

 

方:县区慈善总会 (签章)                

 

乙方:             (签名)                                            

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