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关于《“<情系舟山·爱心助困>爱尔光明行”复明工程活动的通知》修改通知

来源: 作者: 发布时间:2018年04月02日 15:26

  各分会、联络站:

  为切实缓解舟山市低视力患者人群及困难老人人群看病难、看病贵问题,舟山市慈善总会联合舟山爱尔光明眼科医院有限公司及舟山市网络义工分会共同为舟山市一区两县困难老年人口(55岁以上)中的白内障、翼状胬肉眼病患者免费实施普查及手术。

  现将县慈善总会2017年10月16日《关于“<情系舟山·爱心助困>爱尔光明行”复明工程活动的通知》修改为如下意见:

  活动时间:项目根据量入为出原则,实际运作时间以项目总资金为准。活动时间:2018年1月1日——2022年12月31日。

  活动资金:资金由舟山爱眼公益基金会拿出150万(30万一期分五期)置入舟山市慈善基金专户,舟山市慈善总会配套置入75万(15万一期分五期),共同置入以上专户,如基金金额有余延后使用。此外县区慈善总会负责患者海岛来回交通费,具体出资形式与金额由各县区自行设定。

  免费手术:对符合救助条件患者实施白内障超声乳化+人工晶体(指定晶体)植入术予以全免救助(即,在扣除基本医疗保险等各类补助后的个人医疗自负部分,由基金专户支付给舟山爱尔光明眼科医院),医院不再向患者收取(除门诊检查费用外的)任何费用;白内障、翼状胬肉患者如有其它疾病需相关治疗的,该复明工程不予补助。

  医疗意外:市、县慈善总会只负责审核患者是否符合救助条件,并由市慈善总会资助部分医疗费用、县区慈善总会资助部分交通费。对医疗过程中的风险及医疗责任事故,乙方或监护人及家属与定点治疗医院协商解决,或由国家规定的有关部门裁定解决。

  申报要求:县内低视力患者及困难老人(55岁以上),在活动期内可自行去舟山爱尔光明眼科医院检查(门诊检查费和其它疾病需相关治疗费自负),检查确认需要白内障和翼状胬肉手术的,可向所在社区或医院领取《舟山市“爱尔光明行”复明工程救助申报表》(一式二份)填报,所填写的各项内容确保真实;并同意对本人姓名、性别、身份证号、所在乡镇社区(村、单位)、家庭困难情况、救助项目、救助金额等情况,在县慈善总会【慈善网】“救助公开栏”和一定场合内公开。

  免费方法:符合条件的白内障和翼状胬肉手术的免费由院方向市慈善总会结算。被手术者凭《舟山市“爱尔光明行”复明工程救助申报表》和来回一次(除出租车费、住宿费外)交通费票据提交给所在乡镇慈善分会(双眼手术来回按二次计),汇总后报送县慈善总会,总会按实际金额换算为慰问金给予救助。

  市县慈善总会与院方“<情系舟山·爱心助困>爱尔光明行”复明工程活动,是惠及眼疾患者身心健康的好事,望各慈善分会,慈善联络站积极配合项目实施,做到让每一位患者都知晓相关规定。

  (不另行发文)

岱山县慈善总会办公室

2018年4月2日

 

 

  附:《舟山市“爱尔光明行”复明工程救助申报表》

  抄送:舟山市慈善总会办公室、舟山爱尔光明眼科医院有限公司

 

舟山市“爱尔光明行”复明工程救助申报表

 姓   名

 

性别

 

联系电话

 

 身份证号

 

银行卡号

 

 是否失独

 

是否空巢

 

 家庭住址

 县(区)    街道或乡镇    社区  (村/门牌号)

 医保类型

   □舟山市职工医保    □舟山市居民医保    □农保

医疗项目

     □ 白内障              □ 翼状胬肉

患者病情自述:                                           

                                                 

 签名:
                             
     

家庭情况及个人经历:

  

                          社区盖章

                                               

             

县(区)慈善总会审核意见:

                                                    

  盖章
                       
     

舟山市慈善总会审核意见:

                                     

 盖章
                       
     

定点医院诊断结果及费用:

                
盖章
                
     

备注:1、申请人应在背面《协议书》上签字,再报申请表;2、本表一式二份报县(区)慈善总会

 

  

  (背面)

  舟山市“爱尔光明行”复明工程救助

  申报协议

  甲方(安排方):县区慈善总会

  乙方(申请人):

  甲方巳与舟山市慈善总会、舟山爱尔光明眼科医院有限公司等共同签约了“《情系舟山·爱心助困》爱尔光明行”复明工程协议,特将乙方《救助申报表》上报舟山市慈善总会和舟山爱尔光明眼科医院有限公司;乙方患有低视力白内障和翼状胬肉眼病,愿按受甲方安排。

  订立如下协议:

  一、甲方安排乙方到舟山爱尔光明眼科定点医院就诊或手术,时间在2018年1月1日至2022年12月31日内,若乙方符合救助条件的享受实施白内障超声乳化+人工晶体(指定晶体)植入手术费(扣除基本医疗保险等各类补助后的个人医疗自负部分)全免救助,定点医院另可收取乙方门诊检查费或有其它疾病需相关治疗费。

  二、乙方在舟山爱尔光明眼科定点医院就诊或手术的来回交通费票据(除出租车费、住宿费外)提交给甲方,甲方以助困慰问金形式救助给乙方。

  三、甲方和市慈善总会只负责审核患者是否符合救助条件,对医疗过程中的风险及医疗责任事故,乙方或监护人及家属与定点治疗医院协商解决,或由国家规定的有关部门裁定解决。

  四、乙方在《舟山市“爱尔光明行”复明工程救助申报表》中所填写的各项内容确保真实;同意甲方对本人姓名、性别、身份证号、所在乡镇社区(村、单位)、家庭困难情况、救助项目、救助金额等情况,接受救助后同意甲方在【慈善网】“救助公开栏”和一定场合内公开。

  甲方:县区慈善总会 (签章)           年   月   日

  乙方:             (签名)           年   月   日

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